Légalisation de la prise en charge des dépassements d’honoraires médicaux

Sous le titre anodin de « décret relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales »publié au Journal officiel du 22 mars et complété par un arrêté publié le même jour, celui-ci contraint les complémentaires santé à rembourser des dépassements, plafonnés, d’honoraires de médecins spécialisés.
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Ces textes définissent les conditions de prise en charge, par les contrats d’assurances maladie complémentaire dits « contrats responsables », des dépassements d’honoraires encadrés et autorisés pour certaines spécialités dans le cadre de l’option de coordination prévue par la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes.
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Pour bénéficier des aides fiscales et sociales afférents aux contrats « responsables » les contrats d’assurance maladie complémentaire doivent prendre en charge l’intégralité des dépassements d’honoraires encadrés des médecins exerçant à titre libéral une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d’anesthésie- réanimation, ayant adhéré à la convention du 26 juillet 2011.
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A cet effet, l’arrêté du 22 mars a porté à 150% le tarif opposable de sécurité sociale pour délimiter le montant des dépassements autorisés pour ces trois spécialités, ce qui est une façon de majorer le barème de remboursement de l’assurance maladie, en en faisant supporter la charge à l’assurance complémentaire santé.
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Cette formule avait été proposée sous le nom de « secteur optionnel » et devait être incluse dans la convention médicale de 2011 signée par la Sécurité sociale, les syndicats de médecins libéraux et les complémentaires santé, ce que ces dernières et en particulier les mutuelles avaient refusée.
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Le gouvernement a décidé, comme on le voit, de passer outre la loi de 2012 de financement de la Sécurité sociales, en publiant maintenant les textes d’application.
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Le président de la Mutualité française a, à plusieurs reprises, critiqué la formule retenue en estimant qu’elle ne réglera pas le problème du secteur optionnel, tout en soulignant son coût potentiel, qui conduira, par la force des choses, à une nouvelle hausse des cotisations des complémentaires santés.
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La prise en charge de cette hausse posera un problème de principe au regard de sa répartition, car seuls les assurés couverts par un contrat de base, les contrats dits à 100% qui ne couvrent que le ticket modérateur, peuvent bénéficier de cette extension de garantie.
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Mais est-il possible, dans le cadre des « contrats responsables » de déroger au principe de la solidarité entre assuré, en limitant une hausse des cotisations à une seule catégorie de contrats ?
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Cette question risque de se poser une fois de plus, car le gouvernement envisagerait d’étendre par un autre décret l’obligation faite aux assurances santé complémentaire de prendre en charge les dépassements d’honoraires de 20% de leurs actes techniques des spécialistes, ayant signé l’option de coordination proposée en 2011.
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Rappelons que les syndicats médicaux signataire de la convention de 2011 auraient voulu que certains spécialistes du secteur 1 puissent accéder à ce secteur optionnel, rebaptisé pour la circonstance, d’Option de coordination élargie.
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Ces arrangements laissent de côté les assurés sociaux qui n’ont pas les moyens de souscrire une assurance santé complémentaire, sans remplir pour autant les conditions d’accès aux Couvertures de maladie universelles, la CMU et la CMU complémentaire.
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C’est l’occasion de créer une catégorie de soins à deux vitesses de plus.